Регистрационный № ____                                    Заведующему МБДОУ «Детский сад № 69»
          От «___» ______20___г.                                        Г.А. Фролковой 

_________________________________________________
паспорт серии______________________________________
Кем и когда выдан __________________________________
___________________________________________________
проживающей по адресу: г. Рязань,
ул_________________________________________________
контактный телефон:   8______________________________
            e-mail:___________________________________________
                                                                                        ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу зачислить моего ребенка, _______________________________________________20____г.р., место рождения _______________________________________________, проживающего по адресу: ____________________________________________________________________________________________________________, на обучение по образовательной программе дошкольного образования в группу ___________________________________________направленности.
             (возрастная категория, общеразвивающей или компенсирующей направленности)
Язык образования - __________________________________, родной язык из числа языков народов 
                                                (язык образования из числа языков народов РФ)
России_____________________________________________.
                                (родной язык из числа языков народов РФ)
Необходимый режим пребывания ребенка________________________________________________
                                                                                                           ( кратковременный, сокращенный и полного дня)
Желаемая дата приема на обучение ребенка   «_____» ________________ 20____г.
С свидетельства о рождении серия __________________________ выдано ________________

Наличие потребности в обучении ребенка по адаптированной образовательной программе дошкольного образования и (или)  в создании специальных условий для организации обучения и воспитания ребенка-инвалида в соответствии с индивидуальной программой реабилитации ребенка-инвалида (при наличии) ____________________________________________________________
Заключение о создании специальных условий для получения образования обучающемуся с ОВЗ, инвалидностью №______________ от «___» ________ 20___ год

Ф.И.О. отца (матери) _________________________________________________________________________

Дата «___»________20___	г.				___________  (____________________)
	                                                                                       подпись                           Ф.И.О.
С Уставом, лицензией на право осуществления образовательной деятельности, образовательными программами, учебно-программной документацией, локальными нормативными актами и иными документами, регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности, права и обязанности обучающихся МБДОУ «Детский сад № 69», ознакомлен(а).
Дата «___»_________20___г.				____________  (____________________)
	                                                                                         подпись                            Ф.И.О.
Даю согласие МБДОУ «Детский сад № 69», зарегистрированному по адресу: г. Рязань ул. Телевизионная, д. 5А,           ОГРН 1026201106854 ,   ИНН 6230034083 ,   на обработку моих персональных данных и персональных данных моего ребенка, ____________________________________________20____ г.р. в объеме, указанном в заявлении и прилагаемых документах, в целях обеспечения соблюдения требований Федерального закона от 29.12.2012 № 273-ФЗ «Об образовании в Российской Федерации» и иных нормативных правовых актов сферы образования на срок действия договора об образовании по образовательным программам дошкольного образования.
Дата «___»________20____г.				____________ (____________________)	
                                                                                                                       подпись                            Ф.И.О.